	2018학년도 인천진산과학고등학교 신입생 입학전형 사회통합 대상자 확인서	* 접수번호
		* 관리번호

지원자	성 명			보호자		성 명
	생년월일	년 월 일				생년월일	년 월 일
주 소
지원자 출신교		중학교 년			□ 졸업예정 □ 졸업 □ 조기졸업예정 □ 조기입학자격 부여
지원 유형		구분	□ 기회균등 대상자		지원자격 :
			□ 사회다양성 대상자		지원자격 :
확 인 내 용
본인은 사회통합 대상자로서 귀교가 정한 자격 기준에 맞게 지원하였으며, 만약 지원 자격 기준을 준수하지 않거나 지원 자격이 없음에도 증빙서류를 위조‧ 변조‧누락하는 등 부정한 방법으로 합격한 사실이 확인될 경우에는, 합격 및 입학이 취소됨과 동시에 법적 책임을 질 수 있음을 주지하고 이에 확인합니다. 2017 년 월 일 지원자 : (서명 또는 날인) 보호자 : (서명 또는 날인)
위 지원자가 사회통합 대상자로서 자격을 갖추었음을 확인함 2017 년 월 일 ( ) 중학교장 (직인) 인천진산과학고등학교장 귀하

*표시가 있는 칸은 기입하지 않습니다.