	2018학년도 인천진산과학고등학교 신입생 입학전형 소규모 학교 사회다양성 대상자 학 교 장 확 인 서	* 접수번호
		* 관리번호

지원 자격		인천광역시 강화군, 옹진군, 중구 영종ㆍ용유 관내 중학교 중 졸업 학년의 학생수가 50명 이내인 학교에서 2학년 3월 1일부터 원서 접수일까지 계속 재학 중인 자
3학년 재학생 수		원서 접수일 현재 ( )명
지원자	학년 - 반
	성 명
	재학 기간 (원서접수일 기준)	년 월 일 ~ 년 월 일
위의 기재 내용이 사실과 틀림이 없음을 확인합니다. 2017 년 월 일 ( ) 중학교장 (직인) 인천진산과학고등학교장 귀하

*표시가 있는 칸은 기입하지 않습니다.