	2018학년도 인천진산과학고등학교 신입생 입학전형 특 례 입 학 신 청 서	* 접수번호
		* 관리번호

지원자	성 명			(한글) (영문)
	생년월일			년 월 일		성별				□ 남 □ 여
	학 력
	전화번호			(휴대폰) (자택)
	E-mail
	주 소
	외국재학학교			재학기간			국내학교과정에 해당하는 과정				학교소재지		정규학교 여부
											국가명	도시명
				년 월 일 ~ 년 월 일
				년 월 일 ~ 년 월 일
				년 월 일 ~ 년 월 일
관계	거주국		거주기간						체류기간
지원자			년 월 일 ~ 년 월 일						년 월 일 ~ 년 월 일
			년 월 일 ~ 년 월 일						년 월 일 ~ 년 월 일
부			년 월 일 ~ 년 월 일						년 월 일 ~ 년 월 일
			년 월 일 ~ 년 월 일						년 월 일 ~ 년 월 일
모			년 월 일 ~ 년 월 일						년 월 일 ~ 년 월 일
			년 월 일 ~ 년 월 일						년 월 일 ~ 년 월 일
본인은 초・중등교육법 시행령 제82조제3항제 호에 해당하는 자로, 2018학년도 인천진산과학고등학교 신입생 입학전형 특례입학 대상자로 지원합니다. 2017 년 월 일 지원자 : (서명 또는 날인) 보호자 : (서명 또는 날인) 인천진산과학고등학교장 귀하
출국 전 국내 최종 취학 학년		학교 학년			출국 전 국내 학교 취학 기간			년 월 일 ~ 년 월 일
위의 기재 내용이 사실과 틀림이 없음을 확인합니다. 2017 년 월 일 ( ) 학교장 (직인)

※ 지원자의 학력사항은 외국학교 전과정 성적증명서에 의해 정확히 기재하며, 체류기간은 거주기간 내에 거주국에서 실제 체류한 기간을 기입

※ 국내 학교과정에 해당하는 과정은 초・중・고 과정으로 구분 기입

※ 첨부서류의 사본은 반드시 원본과 대조 후 “원본 대조필”을 기재하고 날인

*표시가 있는 칸은 기입하지 않습니다.